食道がんについて

食道がんは、食べ物や飲み物が口から胃へと運ばれる通り道である食道に発生する悪性腫瘍です。日本における食道がんの年間罹患者数は約27,000人であり、がん全体の中では比較的頻度が低い疾患とされていますが、進行が早く予後が厳しいがんの一つとして知られています。

食道は長さ約25センチメートルの管状の臓器で、頸部、胸部、腹部の3つの部分に分けられます。食道がんの多くは胸部食道に発生し、その組織型によって扁平上皮がんと腺がんに大別されます。日本人に最も多いのは扁平上皮がんで、全体の約90％を占めています。

 

扁平上皮がん

口の中や舌、喉(咽頭)から食道は扁平上皮に覆われています。その他にも肛門、子宮頸部、外陰部、膣、皮膚が扁平上皮と呼ばれる組織で全て覆われております。その扁平上皮から発生するがんが扁平上皮癌です。扁平上皮がんの特徴は通常の光を用いた内視鏡ではやや赤みが目立つだけですが、NBI (arrow Band Imaging 狭帯域光観察)の条件で観察するとブラウン色に見えます。そのため扁平上皮がんを早期に発見するためにはこのNBIまたはそれに準ずる機能を持った内視鏡で胃内視鏡検査を受けて頂くことが必要です。

腺がん

西欧諸国では食道腺がんが一般的な食道がんになってきています。以前は西欧諸国でも扁平上皮がんが食道がんのほとんどを占めていましたが、近年急激に診断される腺がんが増え、アメリカでは60%以上の食道がんが腺がんと言われています。この腺がんは食道と胃の境界(接合部)にできることが多く、腺がんの発生母地としてはバレット食道が有名です。バレット食道とは食道下部の扁平上皮が、胃の粘膜に置き換えられている状態です。バレット食道の発生要因は逆流性食道炎(GERD)、中心性肥満、食道腺がんやバレット食道の家族歴と喫煙です。

食道がんの基本的な特徴

食道がんの最も重要な特徴は、早期の段階では症状が現れにくいことです。食道の壁は薄く、周囲にリンパ節が多く存在するため、がん細胞が他の臓器に転移しやすい構造となっています。このため、症状が現れた時点では既に進行している場合が多く、早期発見が極めて重要となります。

食道がんは男性に多く発症し、男女比は約6対1となっています。発症年齢は50歳代から増加し始め、60歳代から70歳代でピークを迎えます。近年では高齢化社会の進展とともに、食道がんの患者数も増加傾向にあります。

 

症状について

初期症状の特徴

食道がんの初期段階では、多くの場合、明確な症状が現れません。これが食道がんの診断を困難にする大きな要因の一つです。しかし、病気の進行とともに、徐々に特徴的な症状が現れるようになります。

最も早期に現れる症状の一つが、食べ物を飲み込む際の違和感です。この症状は「嚥下時違和感」と呼ばれ、食べ物が喉に引っかかるような感覚や、胸の奥がつかえるような感覚として現れます。初期の段階では、熱い飲み物や辛い食べ物を摂取した際にのみ感じることが多く、日常生活への影響は軽微であるため見過ごされがちです。

進行に伴う主要症状

嚥下困難（飲み込みにくさ）

食道がんの最も代表的な症状が嚥下困難です。これは食べ物や飲み物を飲み込むことが困難になる状態を指します。初期には固形物のみに症状が現れますが、がんが進行するにつれて、半固形物、液体の順に飲み込みが困難になっていきます。

嚥下困難の進行パターンは比較的特徴的で、最初は肉類や繊維の多い野菜などの固い食べ物で症状を感じ、次第におかゆや豆腐などの柔らかい食べ物でも症状が現れるようになります。さらに進行すると、水分の摂取も困難になり、唾液さえも飲み込めなくなる場合があります。

胸痛・胸部不快感

食道がんでは、胸の中央部に痛みや不快感を感じることがあります。この症状は食事の際に特に強くなることが多く、食べ物が患部を通過する際の刺激によって引き起こされます。痛みの性質は様々で、刺すような鋭い痛みから、重苦しい鈍痛まで幅広く現れます。

胸痛は必ずしも食事に関連して現れるわけではなく、安静時にも感じることがあります。また、がんが食道の外側に浸潤した場合には、背中や肩甲骨の間に痛みを感じることもあります。

体重減少

食道がんの進行に伴い、食事摂取量の減少により体重減少が起こります。これは嚥下困難による食事量の減少が主な原因ですが、がん細胞による代謝の変化も関与しています。体重減少は徐々に進行することが多く、患者さん自身が気づくまでに時間がかかる場合があります。

短期間での著しい体重減少は、食道がんの進行を示唆する重要なサインの一つです。通常の食事制限やダイエットによる体重減少とは異なり、意図しない体重減少が続く場合には、医療機関での検査が必要です。

その他の症状

声の変化（嗄声）

食道がんが進行し、声帯を動かす神経（反回神経）に浸潤した場合、声がかすれる症状が現れることがあります。この症状は比較的進行した段階で現れることが多く、がんが食道の外側に広がっていることを示唆します。

咳・呼吸困難

食道がんが気管や気管支に浸潤した場合、慢性的な咳や呼吸困難が現れることがあります。また、食道と気管の間に異常な通り道（食道気管瘻）が形成された場合には、飲食物が気管に流れ込み、激しい咳や肺炎を引き起こすことがあります。

嘔吐・吐血

食道の狭窄が高度になると、食べ物が食道内に停滞し、嘔吐を起こすことがあります。また、がんから出血している場合には、血液を吐く症状（吐血）が現れることもあります。吐血は緊急性の高い症状であり、直ちに医療機関を受診する必要があります。

原因について

主要な危険因子

食道がんの発症には複数の要因が関与しており、これらの危険因子が組み合わさることで発症リスクが高まります。日本人に多い扁平上皮がんと、近年増加傾向にある腺がんでは、危険因子が異なることが知られています。

喫煙

喫煙は食道がんの最も重要な危険因子の一つです。タバコに含まれる有害物質が食道の粘膜に直接的な影響を与え、がん化を促進します。喫煙による食道がんのリスクは、非喫煙者と比較して約3倍から5倍高くなるとされています。

喫煙のリスクは、喫煙量と喫煙期間に比例して増加します。1日の喫煙本数が多いほど、また喫煙を続けている期間が長いほど、食道がんの発症リスクは高まります。しかし、禁煙によってリスクは徐々に低下し、禁煙後10年以上経過すると、非喫煙者のレベルに近づくことが報告されています。

飲酒

アルコールの摂取も食道がんの重要な危険因子です。アルコールが体内で代謝される際に生成されるアセトアルデヒドという物質が、食道の粘膜に損傷を与え、がん化を促進します。日本人の約半数は、アセトアルデヒドを分解する酵素の活性が低いため、特に飲酒による食道がんのリスクが高いとされています。飲酒により赤面する方がおられますが、この方を医学上フラッシャーと表現しており、食道がんの発症リスクは同様の飲酒摂取習慣の非フラッシャーの方と比較して1.5-3倍高くなるとされています。

飲酒量と食道がんのリスクには明確な関係があり、大量飲酒者では非飲酒者と比較して食道がんのリスクが約5倍から10倍高くなります。また、喫煙と飲酒の両方の習慣がある場合、それぞれ単独の場合よりもリスクが相乗的に高まることが知られています。

逆流性食道炎

胃酸が食道に逆流することで起こる逆流性食道炎は、特に腺がんの危険因子として重要です。慢性的な胃酸の逆流により食道の粘膜が炎症を起こし、長期間にわたって刺激を受けることで、がん化のリスクが高まります。

逆流性食道炎が長期間持続すると、食道の下部で正常な扁平上皮が円柱上皮に置き換わる「バレット食道」という状態になることがあります。バレット食道は腺がんの前がん病変と考えられており、定期的な内視鏡検査による経過観察が推奨されています。

その他の危険因子

熱い飲食物の摂取

熱い飲み物や食べ物を頻繁に摂取することは、食道がんのリスクを高める要因の一つです。特に65度以上の熱い飲み物を日常的に摂取することで、食道の粘膜が繰り返し熱損傷を受け、がん化のリスクが増加します。

栄養不良

ビタミンやミネラル、特にビタミンA、ビタミンC、ビタミンE、亜鉛、セレンなどの不足は、食道がんのリスクを高める可能性があります。これらの栄養素は抗酸化作用を持ち、細胞の損傷を防ぐ働きがあるため、不足すると発がんリスクが高まると考えられています。

遺伝的要因

食道がんには遺伝的な要因も関与しています。家族に食道がんの患者がいる場合、そのリスクは若干高くなることが知られています。また、アルコール代謝酵素の遺伝的変異により、アルコールによる食道がんのリスクが個人によって大きく異なります。

加齢

年齢の増加とともに食道がんの発症リスクは高まります。これは加齢に伴う細胞の修復機能の低下や、長期間にわたる危険因子への曝露の蓄積が関与していると考えられています。

検査・診断について

初期診断のアプローチ

食道がんの診断は、症状の聴取と身体診察から始まります。特に嚥下困難や胸部不快感などの症状がある場合には、詳細な病歴の聴取が重要です。患者さんの生活習慣、特に喫煙歴や飲酒歴についても詳しく確認します。

初期評価では、症状の性質、持続期間、進行の程度を詳しく聞き取ります。また、体重減少の程度や食事摂取量の変化についても確認し、栄養状態の評価を行います。身体診察では、リンパ節の腫脹や肝臓の腫大など、転移の可能性を示唆する所見がないかを注意深く観察します。

内視鏡検査

上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）

食道がんの診断において最も重要な検査が上部消化管内視鏡検査です。この検査では、細い管状のカメラ（内視鏡）を口から挿入し、食道、胃、十二指腸の内部を直接観察します。食道がんの診断精度は非常に高く、病変の位置、大きさ、形態を詳細に評価することができます。

内視鏡検査では、通常光による観察に加えて、特殊光による観察も行われます。狭帯域光観察（NBI）やブルーレーザー光観察（BLI）などの技術により、微細な血管の変化や粘膜の構造の変化を詳しく観察することができ、早期がんの発見率が向上しています。

生検

内視鏡検査で異常な病変が認められた場合、組織の一部を採取して顕微鏡で調べる生検を行います。生検により、がん細胞の有無を確定診断することができ、さらにがんの組織型（扁平上皮がんか腺がんか）も判定できます。

生検は内視鏡検査と同時に行われ、特殊な鉗子を用いて病変部から数ミリメートルの組織片を採取します。検査による痛みはほとんどなく、通常は外来で実施可能です。

画像診断

CT検査（コンピュータ断層撮影）

CT検査は、食道がんの進行度を評価するために欠かせない検査です。造影剤を使用したCT検査により、がんの食道壁への浸潤の程度、周囲臓器への浸潤、リンパ節転移の有無、肝臓や肺などの遠隔転移の有無を評価します。

最新のマルチスライスCT装置では、薄い断層像を連続的に撮影することで、食道がんの三次元的な広がりを詳細に把握することができます。また、CT検査は治療効果の判定や経過観察にも重要な役割を果たします。

MRI検査（磁気共鳴画像法）

MRI検査は、CT検査では判定困難な場合や、より詳細な評価が必要な場合に実施されます。特に、食道壁の層構造の評価や、周囲臓器への浸潤の詳細な評価において優れています。また、肝臓の転移巣の検出においても、CTよりも高い診断能力を示すことがあります。

PET検査（陽電子放射断層撮影）

PET検査は、がん細胞の代謝活性を画像化する検査です。ブドウ糖に似た薬剤（FDG）を静脈内に投与し、がん細胞に取り込まれた薬剤の分布を画像化します。PET検査により、従来の画像検査では発見困難な小さな転移巣を検出できる場合があります。

超音波検査

経胸壁心エコー検査

食道がんが心臓や大血管に近接している場合、心エコー検査により心臓への影響を評価します。特に、食道がんの治療により心機能に影響が出る可能性がある場合には、治療前の心機能評価が重要です。

超音波内視鏡検査（EUS）

超音波内視鏡検査は、内視鏡の先端に超音波探触子を装着した特殊な検査です。食道の内側から超音波を発信することで、食道壁の層構造を詳細に観察し、がんの深達度（どこまで深く浸潤しているか）を正確に評価できます。

この検査により、がんが粘膜にとどまっているか、筋層まで浸潤しているか、食道の外側まで浸潤しているかを判定でき、治療方針の決定に重要な情報を提供します。

機能検査

呼吸機能検査

食道がんの治療、特に手術治療を検討する際には、肺機能の評価が重要です。呼吸機能検査により、肺活量や一秒量などの呼吸機能を測定し、手術や化学療法に耐えうる肺機能があるかを評価します。

心機能検査

心電図や心エコー検査により心機能を評価します。特に抗がん剤による治療を予定している場合、一部の抗がん剤は心機能に影響を与える可能性があるため、治療前の心機能評価が必要です。

栄養評価

食道がんの患者さんでは、嚥下困難による栄養不良が問題となることが多いため、血液検査による栄養状態の評価が重要です。血清アルブミン値、総タンパク値、ビタミン類の測定により、栄養状態を詳しく評価します。

治療法について

治療方針の決定

食道がんの治療方針は、がんの進行度（ステージ）、患者さんの全身状態、年齢、合併症の有無などを総合的に考慮して決定されます。治療方針の決定には、内科医、外科医、放射線治療医、薬物療法専門医などの多職種による検討（キャンサーボード）が行われることが一般的です。

食道がんの治療は、根治を目指す根治的治療と、症状の緩和を目的とする緩和的治療に大別されます。根治的治療では、がんの完全な除去を目指し、緩和的治療では生活の質の向上と症状の軽減を主目的とします。

 

内視鏡治療

内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）

内視鏡的粘膜下層剥離術は、早期の食道がんに対する低侵襲な治療法です。内視鏡を用いて病変部の粘膜を一括して切除する方法で、開腹手術に比べて身体への負担が大幅に軽減されます。

ESDの適応となるのは、がんが粘膜内にとどまっており、リンパ節転移の可能性が極めて低い場合です。具体的には、粘膜筋板を超えない深達度で、脈管侵襲がなく、分化型の腺がんまたは扁平上皮がんが対象となります。

治療は通常、全身麻酔下で行われ、手術時間は病変の大きさにより異なりますが、1時間から3時間程度です。治療後は数日間の入院が必要で、食事は段階的に開始されます。

内視鏡的粘膜切除術（EMR）

内視鏡的粘膜切除術は、比較的小さな早期がんに対して行われる治療法です。病変部の粘膜を吸引して持ち上げ、スネアという輪状の器具で切除します。ESDと比較して手技が簡便で治療時間が短いという利点がありますが、大きな病変や不整形な病変の場合は一括切除が困難な場合があります。

外科治療

食道切除術

食道がんの根治的治療として最も一般的なのが食道切除術です。がんの発生部位や進行度に応じて、胸部食道切除術、食道亜全摘術、食道全摘術などの術式が選択されます。

食道を切除した後は、胃や結腸などの他の臓器を用いて食道を再建します。最も一般的な再建方法は胃による再建で、胃を管状に形成して食道の代用とします。再建臓器は胸壁の前面、後縦隔、または胸腔内を通して上方に引き上げられ、残存食道または咽頭と吻合されます。

鏡視下手術

近年、食道がん手術においても鏡視下手術（腹腔鏡・胸腔鏡手術）が普及しています。従来の開胸・開腹手術と比較して、創が小さく、術後の痛みが軽減され、回復が早いという利点があります。

鏡視下手術では、小さな創からカメラと手術器具を挿入し、モニター画面を見ながら手術を行います。手術の根治性は開胸手術と同等でありながら、患者さんの身体的負担が大幅に軽減されます。

周術期管理

食道がんの手術は侵襲が大きく、術前術後の管理が極めて重要です。術前には栄養状態の改善、呼吸機能の向上、口腔ケアなどの準備が行われます。術後は呼吸管理、循環管理、感染予防、栄養管理などの集学的管理が必要です。

特に食道切除後は、誤嚥性肺炎や縫合不全などの合併症のリスクがあるため、厳重な術後管理が必要です。理学療法士による呼吸理学療法や、言語聴覚士による嚥下訓練なども重要な役割を果たします。

化学療法

術前化学療法

手術可能な進行食道がんに対しては、手術前に化学療法を行う術前化学療法が標準的な治療となっています。術前化学療法により、がんを縮小させることで手術の安全性を向上させ、微小転移を制御する効果が期待されます。

一般的に使用される薬剤は、シスプラチンと5-フルオロウラシル（5-FU）の組み合わせや、シスプラチンとドセタキセルと5-FUの組み合わせ（DCF療法）などです。治療期間は通常2-3コースで、各コースの間には休薬期間が設けられます。

化学放射線療法

手術適応のない進行食道がんや、患者さんの希望により手術を行わない場合には、化学療法と放射線療法を組み合わせた化学放射線療法が選択されます。この治療法では、化学療法と放射線療法の相乗効果により、高い治療効果が期待できます。

化学放射線療法は通常6-7週間かけて行われ、週5日の放射線照射と並行して化学療法が実施されます。治療中は食道炎や白血球減少などの副作用が現れることがあるため、注意深い観察と支持療法が必要です。

緩和的化学療法

根治的治療が困難な進行・再発食道がんに対しては、症状の緩和と生存期間の延長を目的とした緩和的化学療法が行われます。使用される薬剤は患者さんの全身状態や既往治療歴を考慮して選択されます。

近年では、免疫チェックポイント阻害剤やタキサン系薬剤など、新しい薬剤の有効性も報告されており、治療選択肢が拡大しています。

放射線治療

根治的放射線治療

手術適応のない早期食道がんや、合併症により手術が困難な患者さんに対しては、根治的放射線治療が選択される場合があります。最新の放射線治療技術により、正常組織への影響を最小限に抑えながら、がん病巣に対して高線量の放射線を照射することが可能です。

術後放射線治療

手術後に病理検査でがんの遺残や再発リスクが高いと判断された場合、術後放射線治療が検討されます。術後放射線治療により、局所再発の抑制効果が期待されます。

緩和的放射線治療

骨転移による疼痛や、食道狭窄による嚥下困難の改善を目的として、緩和的放射線治療が行われることがあります。比較的短期間の治療で症状の改善が期待でき、患者さんの生活の質の向上に寄与します。

支持療法・緩和ケア

栄養療法

食道がんの患者さんでは、嚥下困難により十分な栄養摂取が困難になることが多いため、適切な栄養療法が重要です。経口摂取が困難な場合には、経鼻胃管栄養、胃瘻栄養、中心静脈栄養などの方法が検討されます。

管理栄養士による栄養評価と栄養指導により、個々の患者さんに適した栄養療法が提案されます。また、嚥下機能の評価と嚥下指導により、安全な経口摂取の維持に努めます。

疼痛管理

食道がんに伴う痛みに対しては、WHO方式がん疼痛治療法に基づいた段階的な鎮痛療法が行われます。非ステロイド性抗炎症薬、弱オピオイド、強オピオイドを適切に使い分け、患者さんの痛みを効果的にコントロールします。

呼吸困難への対処

進行食道がんでは、気管への浸潤や胸水貯留により呼吸困難が生じることがあります。このような場合には、ステント挿入、胸水ドレナージ、酸素療法などの対症療法が行われます。

予後と生活指導について

食道がんの予後因子

食道がんの予後は、診断時のステージ（病期）によって大きく異なります。早期がん（ステージ0-I）では5年生存率が90％以上と良好ですが、進行がん（ステージIII-IV）では5年生存率が20-40％程度となります。進行癌として発見された際の生命予後は他の癌腫と比較し悪いものとして評価されております。 

予後に影響する因子には、がんの深達度、リンパ節転移の有無と個数、遠隔転移の有無、患者さんの年齢、全身状態、治療への反応などがあります。また、がんの組織型や分化度、脈管侵襲の有無なども予後に関与します。

 

治療後の経過観察

食道がんの治療後は、定期的な経過観察が必要です。再発の早期発見と治療関連合併症の管理を目的として、血液検査、画像検査、内視鏡検査などが計画的に実施されます。

定期検査のスケジュール

治療後最初の2年間は3-4ヶ月ごと、3-5年目は6ヶ月ごと、5年以降は年1回の定期検査が一般的です。検査内容には、血液検査（腫瘍マーカーを含む）、胸腹部CT検査、上部消化管内視鏡検査などが含まれます。

再発の兆候

再発の兆候として、新たな嚥下困難の出現、胸痛、背部痛、体重減少、呼吸困難、嗄声などの症状があります。これらの症状が現れた場合には、速やかに医療機関を受診することが重要です。

生活指導と栄養管理

食事指導

食道がんの治療後は、食事内容と食事方法の工夫が重要です。治療により食道の機能が変化するため、適切な食事指導により栄養状態の維持と合併症の予防を図ります。

食事の基本原則として、少量頻回食、よく噛んでゆっくり食べる、適温の食べ物を摂取する、水分を十分に摂取するなどが推奨されます。また、逆流を防ぐため、食後は上体を起こした状態を保つことが大切です。

栄養補給

治療により食事摂取量が減少した場合には、栄養補助食品の利用や栄養補充療法が検討されます。特にタンパク質、ビタミン、ミネラルの適切な摂取により、治療効果の向上と合併症の予防が期待されます。

合併症の管理

誤嚥性肺炎の予防

食道がんの治療後は、嚥下機能の低下により誤嚥性肺炎のリスクが高まります。口腔ケア、嚥下訓練、適切な食事形態の選択により、誤嚥性肺炎の予防に努めます。

逆流性食道炎の管理

食道再建術後は、胃酸の逆流により逆流性食道炎が生じやすくなります。プロトンポンプ阻害薬の服用、食事内容の調整、生活習慣の改善により、逆流性食道炎の症状をコントロールします。

心理的サポート

食道がんの診断と治療は、患者さんとご家族にとって大きな心理的負担となります。医療スタッフによる心理的サポート、患者会への参加、カウンセリングの利用などにより、心理的な問題に対処します。

がんとの向き合い方、治療への不安、将来への心配などについて、医療チーム全体でサポートします。また、家族や友人との関係、職場復帰、経済的な問題についても相談に応じます。

社会復帰への支援

食道がんの治療後の社会復帰については、個々の患者さんの状況に応じた支援が必要です。医療ソーシャルワーカーとの連携により、職場復帰、経済的支援、介護保険の利用などについて情報提供と支援を行います。